【自律神経チェック票】

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●自律神経失調症チェックチャート
以下で当てはまる項目をチェックして下さい。

1．頭が痛い、頭が重い
はいいいえどちらでもない
2．首が痛い、首がこる
はいいいえどちらでもない
3．肩が張る、肩がこる
はいいいえどちらでもない
4．風邪をひきやすい
はいいいえどちらでもない
5．めまいやふらつきがある
はいいいえどちらでもない
6．振り向いたときや歩行中に不安定感がある
はいいいえどちらでもない
7．吐き気がある
はいいいえどちらでもない
8．夜、寝つきが悪い。途中で目覚める
はいいいえどちらでもない
9．血圧が不安定
はいいいえどちらでもない
10．温かい場所に長時間いられない
はいいいえどちらでもない
11．異常に汗をかく
はいいいえどちらでもない
12．静かにしていても心臓がドキドキする。動悸がする
はいいいえどちらでもない
13．目が見えにくい、ぼやける
はいいいえどちらでもない
14．目が疲れる、目を開けていられない
はいいいえどちらでもない
15．まぶしい、目の奥が痛い
はいいいえどちらでもない
16．目が乾燥する、涙が出やすい
はいいいえどちらでもない
17．唾液が出やすい、出過ぎる
はいいいえどちらでもない
18．微熱が出る
はいいいえどちらでもない
19．胃腸の調子が悪い、腹部膨満感がある
はいいいえどちらでもない
20．だるくて横になりたくなる
はいいいえどちらでもない
21．疲れやすい、全身に倦怠感がある
はいいいえどちらでもない
22．やる気が出ない
はいいいえどちらでもない
23．天気が悪い日やその前日は症状が強い
はいいいえどちらでもない
24．気分が落ち込む
はいいいえどちらでもない
25．集中力が出ない
はいいいえどちらでもない
26．不安感
はいいいえどちらでもない
27．イライラする
はいいいえどちらでもない
28．根気が出ず仕事に影響が出る
はいいいえどちらでもない
29．のぼせ、手足の冷え、しびれ
はいいいえどちらでもない
30．胸の痛み、圧迫感、しびれ
はいいいえどちらでもない

●ホルモンバランスチェックチャート
以下で当てはまる項目をチェックして下さい。

1．朝起きるのがつらい
はいいいえどちらでもない
2．熟睡できず、朝に目が覚めても疲れが取れない
はいいいえどちらでもない
3．甘いものや塩分が濃いもの（しょっぱいもの）が好き
はいいいえどちらでもない
4．エネルギーが不足している感じがする。元気が出ずだるい
はいいいえどちらでもない
5．今までできていた日常的なことをやるのに一苦労する
はいいいえどちらでもない
6．性への興味が低下している。性欲がない
はいいいえどちらでもない
7．ストレスにうまく対処できない。小さなことでもイライラし、人に八つ当たりする
はいいいえどちらでもない
8．風邪や呼吸器の感染症（気管支炎、副鼻腔炎など）に罹ってなかなか治らない。ぶつけた傷なども治りにくい
はいいいえどちらでもない
9．ベッドや椅子から立ち上がると、クラクラしたり、目の前が真っ暗（真っ白）になる
はいいいえどちらでもない
10．気持ちが落ち込む。“うつ”っぽい気がする
はいいいえどちらでもない
11．人生に何の意味も見出せない。楽しいことがない
はいいいえどちらでもない
12．ＰＭＳ（月経前症候群）が悪化している（月経の数日前から月経が始まるまでの間に、腹痛、頭痛、肩こり、むくみ、便秘、下痢や眠気、気分の落ち込みが激しくなる症状）
はいいいえどちらでもない
13．コーヒーやカフェインの入った飲み物やチョコレートを口にしないと、やる気が出ない
はいいいえどちらでもない
14．ボーっとすることが多い。集中力が低下した
はいいいえどちらでもない
15．物忘れをすることが多くなった。昼食に何を食べたか思い出せないなど、記憶力が落ちた気がする
はいいいえどちらでもない
16．食事をスキップするとぐったりしてしまう
はいいいえどちらでもない
17．甘いものを食べると元気になるが、その後だるくなる
はいいいえどちらでもない
18．我慢が出来なくなり、急にきれてしまう
はいいいえどちらでもない
19．夕食後の午後6時以降になると少しずつ元気になってくる
はいいいえどちらでもない

●栄養不足チェックチャート
以下で当てはまる項目をチェックして下さい。

Aグループ
1．甘い物、スナック菓子、清涼飲料水をほぼ毎日とる
はいいいえ
2．空腹感を感じ、おやつを食べることが多い
はいいいえ
3．夜中に目が覚めて、何かを食べることがある
はいいいえ
4．夕方に強い眠気を感じたり、集中力が落ちる
はいいいえ
5．体重の増減が激しい
はいいいえ
6．体重が増えてきた、またはやせにくくなった
はいいいえ
7．イライラや不安感が、甘い物をとることでよくなったことがある
はいいいえ
8．頭痛、動悸、しびれなどが甘い物をとることでよくなったことがある
はいいいえ
9．安定剤や抗うつ剤を使用しても、あきらかな症状の改善がない
はいいいえ
10．血縁者に糖尿病の人がいる
はいいいえ

Fグループ
1．立ちくらみ、めまい、耳鳴りがする
はいいいえ
2．肩こり、背部痛、関節痛、筋肉痛がある
はいいいえ
3．頭痛、頭重になりやすい
はいいいえ
4．力が弱くなった
はいいいえ
5．よくアザができる
はいいいえ
6．のどに不快感（つかえ感）がある
はいいいえ
7．階段をのぼると疲れる
はいいいえ
8．夕方に疲れて横になることがある
はいいいえ
9．生理前に不調になる
はいいいえ
10．生理の出血量が多い
はいいいえ

Zグループ
1．風邪をひきやすい
はいいいえ
2．洗髪時、髪が抜けやすい
はいいいえ
3．食欲不振になりやすい
はいいいえ
4．肌が乾燥しやすい
はいいいえ
5．キズの治りが悪い、跡が残りやすい
はいいいえ
6．爪に白い斑点がある
はいいいえ
7．味覚や嗅覚が鈍い
はいいいえ
8．性欲が落ちた
はいいいえ
9．ネックレスなどで皮膚炎が起こる
はいいいえ
10．キズや虫刺されが膿みやすい
はいいいえ

Bグループ
1．アルコールをよく飲む
はいいいえ
2．音に敏感だ
はいいいえ
3．イライラしやすい
はいいいえ
4．集中力が続かない
はいいいえ
5．記憶力が衰えてる
はいいいえ
6．よく悪夢をみる
はいいいえ
7．テレビがわずらわしい
はいいいえ
8．本を読んでも頭に入らない。興味がなくなった
はいいいえ
9．寝ても疲れがとれない。とにかく疲れる
はいいいえ
10．口内炎がよくできる
はいいいえ

Pグループ
1．肉や卵をあまり食べない
はいいいえ
2．野菜中心、あるいは和食中心である
はいいいえ
3．豆腐、納豆など大豆食品をよく食べる
はいいいえ
4．ご飯やパン、麺などで食事をすましてしまう
はいいいえ
5．成長期である
はいいいえ
6．妊娠、授乳中である
はいいいえ
7．ステロイドを服用している
はいいいえ
8．スポーツをする。あるいは肉体労働である
はいいいえ
9．胃薬をよく使う
はいいいえ
10．腕や太ももが細くなった
はいいいえ