【規約】

• 必須項目にご記入がない場合は施術をお断りすることがございます。ご記入内容すべてが施術に繋がります。

• 必須項目の記入なしの場合は施術中・後の怪我、事故、盗難やその他を一切保証いたしません。

• 皆様からお預かりした個人情報に関しては、徹底した情報管理のもと、厳重な情報管理・運営に努めております。

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現在どのような症状でお悩みですか?（必須）

職業・職種 (必須)

今までに受けたことのある治療・療法をお選びください。（複数可）
　　整体カイロプラクティック鍼灸接骨院(整骨院)オステオパシーマッサージその他
その他：

当院を知った経緯を教えてください（必須）
　　ご紹介ホームページ看板チラシSNSその他
　　ご紹介者名：
　　その他：

症状を改善していく上で、今後の利用希望をお選びください(複数可)（必須）
悪いところは通院して改善したい定期的に通って健康を維持したい自律神経を整えていきたいメンテナンスして体の動きを良くしたい数回受けてから判断したいその他
　　その他：

以下、当てはまる症状をお選びください。(複数可)
腰痛肩こり＆肩痛四十肩関節痛背中こり&背中痛股関節痛膝痛骨盤の歪み姿勢不良首こり＆首痛眼精疲労顎の痛み全身疲労不安感憂欝感イライラ汗でやすい動悸息切れ貧血冷えむくみだるさ生理痛月経異常頭痛しびれマヒしてる過敏になってるめまい耳鳴り吐き気便秘下痢のぼせ不眠

現症状を病院(整形外科)で医師に診てもらいましたか？
はいいいえ

過去に交通事故にあったことはありますか？
はいいいえ

過去に大きな病気をされましたか？
はいいいえ
「はい」の場合：病名

過去に大きなケガ、外科手術を受けましたか？
はいいいえ
「はい」の場合：部位

該当するものがあればお選びください
既婚出産妊娠中生理中喫煙飲酒

もし、気になる症状が解消したら、やってみたいこと(目標、夢、チャレンジ)はありますか？